Cuando se toman varios medicamentos es posible que se  desencadenen interacciones entre ellos dentro       

de su cuerpo que los vuelvan  menos eficaces o por lo contrario que aumenten su acción innecesariamente

o que desencadenen efectos adversos no esperados.

¿Qué son las interacciones medicamentosas?

Las interacciones suceden cuando un medicamento  influye en la manera en la que  otro medicamento  es absorbido, metabolizado, distribuido o excretado en el organismo. De esta manera puede, por ejemplo, verse disminuida  la cantidad de uno de ellos  en la sangre y así  disminuir su  eficacia. También cuando la terapia concurrente resulta en un efecto aditivo, exponencial o reducción del efecto.

Cuando los dos medicamentos tienen efectos adversos similares, estos se pueden sumar y ser peores los síntomas.

Las interacciones medicamentosas pueden ocurrir inmediatamente o tardar semanas en desarrollarse.

A veces las interacciones se dan entre los medicamentos y los alimentos. Tomar el medicamento con las comidas puede disminuir o aumentar su absorción y su eficacia.

En algunos casos las interacciones son inevitables por la necesidad absoluta de recibir varios medicamentos. En otros casos las interacciones son buscadas: por ejemplo cuando los médicos indican más de un antibiótico para el tratamiento de una infección porque su efecto es sinérgico, es decir, se suma el efecto de ambos antibióticos obteniendo un resultado mejor que si se usa cada uno por separado.

Un ejemplo de interacciones medicamentosas es cuando   se toma un medicamento contra el insomnio (un sedativo) con otro  para controlar una alergia (un antihistamínico),  y como consecuencia de esto  se entorpecen  sus reacciones de tal forma que  conducir su automóvil o usar  otro tipo de maquinaria se convierten en tareas peligrosas. Otro ejemplo es cuando se toma warfarina como anticoagulante y se toma en forma concomitante antibióticos, puede aumentar el efecto anticoagulante más de lo deseado y producirse hemorragias

Es decir que las interacciones medicamentosas pueden ser no buscadas y conducir a una falla terapéutica con disminución de la eficacia o a una sumatoria de efectos adversos. O por otro lado ser buscadas para aumentar el efecto terapéutico de los medicamentos.

Las interacciones farmacológicas dependen de varias factores y pueden no ser las mismas en todos los individuos, influyen: etnicidad, sexo, edad, embarazo, tamaño corporal, uso de alcohol, enfermedad del hígado y de los riñones.

¿Qué hacer para evitar que sucedan interacciones indeseadas?

Dígale a cada uno de sus médicos tratantes los medicamentos que está tomando, para que no le indiquen algún medicamento que no pueda  tomar con otro y pregúntele antes de tomar uno nuevo si puede tomarlo  con otros o con suplementos dietéticos.

Pregunte si debe evitar  ciertos alimentos, bebidas u otros productos.

Procure no auto medicarse.

Son muchísimas las posibles combinaciones de medicamentos, lo que hace muy difícil que un médico las conozca todas. Existen tablas donde se puede consultar sobre las posibles interacciones,  pero es importante saber que se  pueden prever interacciones por mecanismos conocidos pero también pueden darse por mecanismos no determinados. Surgen nuevos medicamentos permanentemente y no todas las interacciones están estudiadas o son conocidas.

Por lo que es importante tomar  sólo lo necesario. Y se debe saber que muchas interacciones son inevitables por lo que siempre se debe estar alerta a posibles  efectos adversos y evolución

Tomarse unas vacaciones de los medicamentos habituales o dejar  su dieta durante el verano no es una buena idea. Los medicamentos que tiene prescriptos y que necesita tomar durante todo el año para tratar enfermedades crónicas como la hipertensión, la insuficiencia cardíaca, problemas respiratorios como EPOC, diabetes, epilepsia o VIH-SIDA entre otros, también son necesarios al irse de vacaciones.

No es infrecuente asistir a pacientes en las puertas de emergencia que comieron con sal y abandonaron o tomaron irregularmente sus medicamentos para la insuficiencia cardíaca,  descompensados, con dificultades para respirar,  justo la noche del 24 o 31 de diciembre o en medio de sus vacaciones. Ni que hablar el problema que se genera,  si esto sucede durante un largo viaje en ómnibus a un país vecino o peor aún si no se tuvo la precaución de llevar un seguro de salud. En el mejor de los casos puede ser causa de disgusto y preocupación de los familiares que quedaron en Uruguay y en el peor, de enfermedad grave y aún la muerte.

Sólo por dar otro ejemplo, las personas con VIH-SIDA que no toman sus medicamentos o los toman irregularmente pueden ver comprometida seriamente su salud. El abandono o toma irregular de la medicación contra el VIH la vuelve inefectiva y el virus puede hacerse  resistente a la misma.

La adherencia a la medicación prescripta para enfermedades crónicas, en forma continua no es fácil, a veces cansa; pero sin dudas el trabajo que da tomarlas se ve francamente recompensado al poder disfrutar de sus vacaciones o  viaje.

Vacaciones  con medicamentos

Cuando toma medicamentos recuerde lo siguiente al viajar:

• Controle su estado de salud con su médico previamente al viaje para  que valore si está en condiciones de viajar y ajuste la medicación.
• Lleve por escrito su situación médica y detalles de su medicación con el nombre genérico y no el comercial. Esto último  es importante si viaja fuera del país y requiere una consulta en el destino de su viaje. El nombre comercial del medicamento puede no ser reconocible en otro país, de ahí la importancia de tener claro el nombre genérico.
• Envases originales: Todos los medicamentos deben ser llevados en sus envases originales para que sean fácilmente identificables. Si bien muchas personas prefieren ponerlos en pequeños envases, oficiales en las fronteras pueden requerir que los medicamentos estén bien identificados.
• Carta del medico tratante: Para sustancias controladas y medicamentos inyectables es necesario llevar una carta del médico tratante con la indicación.
• Disponibilidad: Es recomendable llevar suficiente medicación para todo el viaje e incluso cantidad extra por si extiende el viaje por algún motivo. Si toma medicamentos distintos en caso de exacerbación de su enfermedad crónica, también debe llevarlos.
• Llévelos en su equipaje de mano, en su envase original y con la etiqueta a la vista. No los despache en su valija, porque esta puede perderse. Como prevención, puede ser útil llevar los medicamentos  por duplicado en el equipaje que despacha.

Que más llevar

Dependiendo del destino pueden ser necesarias otras cosas:

• Para tratamiento del dolor o fiebre: ibuprofeno, paracetamol, etc
• Antialérgicos
• Medicamentos para la cinetosis (mareos al viajar)
• Medicamentos para la malaria
• Antiséptico, material para curaciones
• Repelente de insectos
• Pantalla solar
• Preservativos

Prevención de infecciones Si resuelve vacacionar fuera de Uruguay debe tener en cuenta la exposición a  varias enfermedades infecciosas. El riesgo individual también varía  dependiendo del destino, el itinerario dentro del área, la calidad del  alojamiento y la conducta del viajero. Por ejemplo, en algunas zonas de  Brasil hay enfermedades transmitidas por mosquitos como el dengue, la fiebre amarilla y la malaria. Para las cuales es necesario prevenir la picadura y en el caso de la fiebre amarilla darse la vacuna antes del viaje y en caso de malaria tomar medicación. Todas estas precauciones deben tomarse antes y durante el viaje, por lo que es importante consultar al médico antes del viaje.

Al regreso del viaje también es importante que reanude los controles con su médico tratante.

Para poder disfrutar sus vacaciones  es importante tomar precauciones antes, durante y después y seguir los consejos de su médico.

¿Es posible garantizar a los pacientes que fármacos “similares” o “genéricos” son lo mismo que el “original” o “patentario”? ¿Tienen la misma eficacia? ¿Producen los mismos efectos adversos y a igual frecuencia o los similares producen mayores efectos adversos?
Según la Organización Mundial de la Salud, “Los productos farmacéuticos, más comúnmente conocidos como fármacos o drogas, son componentes fundamentales de la medicina moderna y tradicional. Es esencial que esos productos sean seguros, eficaces, de buena calidad y sean prescriptos racionalmente”. Asegurar a las poblaciones la calidad de los medicamentos es responsabilidad de todos los autores, pero sin dudas es fundamental la fiscalización por parte de las autoridades de cada país de los fármacos que se producen en el país o se importan y se comercializan.
Se dice que un medicamento es “similar” al original o patentario, cuando posee el mismo principio activo, en la misma concentración, en la misma forma farmacéutica, vía de administración, posología e indicación. Se dice que son genéricos cuando productos de estas características demostraron ser bioequivalentes en estudios “in vivo” en personas que participan como voluntarios y en algunos casos que no requieren estudios in vivo, sólo por estudios in vitro.
¿Cuál es la ventaja de que se comercialicen productos no originales? ¿Por qué no usar sólo originales? La ventaja sin dudas, es el costo. Los similares y genéricos son por lo general menos costosos que los originales. Si bien esto puede ser muy cuestionado, “la salud no tiene precio”, por cierto es un tema muy real. Muchas personas mueren en el mundo por no poder acceder a medicamentos esenciales que le hubieran salvado la vida. Por ejemplo, gracias a los medicamentos genéricos para el tratamiento del VIH-SIDA, muchas personas han accedido a un tratamiento que sería de otra forma inalcanzable. Pero si se opta por medicamentos similares estos deben ser equivalentes en eficacia y seguridad. No todos los productos similares en su fórmula son igualmente eficaces y seguros al momento de usarlos. Es necesario demostrar la equivalencia de los productos. Los fármacos que tienen la misma fórmula y que demostraron comportarse igual en estudios la equivalencia biofarmacéutica con el original, son considerados “intercambiables”y por ende puede usarse uno u otro indistintamente. Los que no lo demuestran NO son intercambiables.
En Uruguay se comercializan los dos tipos de fármacos. Actualmente se está recorriendo el camino de fiscalizar y exigir estudios de bioequivalencia a productos que por su indicación terapéutica y condiciones de seguridad se consideren de riesgo ponderable. Según decreto, se comenzaron a exigir estudios de bioequivalencia realizados en nuestro país a medicamentos para tratar la epilepsia y el SIDA y un inmunosupresor.
¿En qué consisten los estudios de Bioequivalencia? Consisten en administrar una dosis del medicamento a estudiar a un mínimo de 12 voluntarios adultos sanos y hacerles extracciones de sangre para medir las concentraciones de ese medicamento, también se puede usar otro fluido biológico en algunos casos. Posteriormente se sigue el mismo procedimiento con el medicamento de referencia para comparar si se comportan de igual manera. Estos estudios están reglamentados para asegurar la ética en la investigación y que no se produzcan efectos adversos en las personas que intervienen en los estudios.
Es decir que cuando los medicamentos son intercambiables se puede usar una u otra marca indistintamente y se espera que tanto la eficacia como la seguridad sean las mismas; pero esto no se puede asegurar en medicamentos que teniendo la misma fórmula, no se hicieron estudios para demostrar la bioequivalencia.

El desarrollo de antibióticos sigue siendo uno de los avances más significativos de la medicina moderna. Los antibióticos salvan cantidades incontables de vidas y siguen siendo la base del tratamiento de las enfermedades infecciosas causadas por bacterias.

Sin embargo,  luego del descubrimiento de cada clase de antibiótico y cada nueva molécula,  las bacterias han ido   logrando volverse resistentes a los mismos, volviéndolos inefectivos. Bajo la presión del uso y sobre uso de  los antibióticos las bacterias mutan y se vuelven resistentes y también son capaces de transferir la capacidad de resistencia a otras bacterias.   

El tratamiento de  los pacientes que sufren infecciones por bacterias multi-resistentes y pan-resistentes es un tema de preocupación y discusión en la Medicina. El 30 de Julio se llevaron  a cabo las Novenas  Jornadas de Antimicrobianos, organizadas por la Cátedra de Enfermedades Infecciosas y auspiciadas por la Sociedad de Infectología Clínica del Uruguay, la Asociación Panamericana de Infectología y la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva. En estas jornadas docentes de la Facultad de Medicina del Uruguay, infectólogos, microbiólogos y el Dr. Marcelo Galas, jefe del Departamento de Bacteriología del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas de  Argentina presentaron y discutieron con los participantes cual es el mejor manejo de las infecciones bacterianas causadas por el grupo de bacterias llamadas bacilos gram negativos,  multi o pan-resistentes.

El Dr. Rafael Vignoli, Profesor Agregado del Departamento de Bacteriología y Virología  de la Facultad de Medicina, explicó que las bacterias multi-resistentes son aquellas resistentes a al menos tres clases de antibióticos y las pan-resistentes son aquellas para las cuales no hay opciones terapéuticas. Los pacientes hospitalizados, los inmunodeprimidos y los que recibieron recientemente tratamiento con antibióticos son particularmente susceptibles a sufrir infecciones por bacilos Gram negativos resistentes a los antibióticos. La proporción de infecciones causadas por bacterias resistentes a múltiples antibióticos ha aumentado en forma ininterrumpida en el mundo, de modo que casi todas las infecciones adquiridas durante una internación en los hospitales son causadas actualmente por bacterias resistentes a varias clases de antimicrobianos.

Son múltiples los mecanismos por los cuales logran los bacilos Gram negativos evitar ser matados por los antibióticos. Durante las jornadas se discutieron los mismos y como diagnosticar en el laboratorio con certeza la susceptibilidad y resistencia de las bacterias y las dificultades que surgen.

La Dra. Verónica Seija,  mostró y discutió datos nacionales de resistencia de dos bacterias particularmente frecuentes y de difícil tratamiento, origen frecuente de infecciones en pacientes internados sobre todo en los Centros de Tratamiento Intensivo: Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumanii.

La Dra. Zaida Arteta y quien escribe, Dra. Graciela Pérez nos referimos a los carbapenemes, una clase de antibióticos de amplio espectro, reservados para tratar infecciones que se sospecha o se confirma son causadas por bacilos Gram negativos multi-resistentes y a los nuevos antibióticos integrantes de esta clase como el ertapenem.

El Dr. Julio Medina, Profesor Adjunto de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas destacó que frente a este creciente problema no están desarrollándose nuevos antibióticos por parte de las Compañías Farmacéuticas que den solución al mismo. La industria farmacéutica está más empeñada en el desarrollo de otros tratamientos, como fármacos para tratar el cáncer, dolor, inflamación,etc. Es así que frente al surgimiento de resistencia se han vuelto a emplear fármacos que habían caído en desuso, como la colistina, debido a sus efectos adversos. Fármaco que toma jerarquía el día de hoy, ya que puede ser el último recurso para algunos micoorganismos. La Dra. Breijo se refirió a este medicamento.

¿Qué hacer cuando un paciente tiene infecciones resistentes aún a este último recurso? La Dra. Daniela Paciel, docente grado 2 de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas planteó las opciones terapéuticas para estos casos.

El Dr. Galas analizó la forma de acción de los antibióticos, su llegada a distintas partes del organismo humano  y como interactúan con el cuerpo del paciente. Todos estos elementos son fundamentales al momento de decidir que antibiótico, en que dosis y como administrarlo en cada caso y no sólo tener en cuenta a las bacterias causantes de las infecciones. Esta conferencia fue  coordinado por la Profesora Adjunta, Dra. Susana Cabrera y comentada por la Profesora Agregada, Dra.  Cristina Bazet.

Finalmente, el Dr. Eduardo Savio Larriera , Profesor Director de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas destacó que el tratar una infección no consiste en administrar un antibiótico, es mucho más que eso y exige un  profundo conocimiento de la patología, de  cada fármaco, gérmenes sobre los que actúa, identificar la mejor modalidad de administración y el tiempo para la misma. Muchas veces incluso se debe compartir la instancia de interpretación de hallazgos microbiológicos entre el infectólogo y el microbiólogo, antes de tomar la mejor decisión para el paciente. Estos y otros múltiples tópicos que hacen a la especialidad en general, serán extensamente abordados del 7 al 11 de abril de 2011 en el Hotel Conrad de Punta de Este, cuando Uruguay por primera vez en su historia sea sede del Congreso Panamericano de Infectología , que presidirá el Prof. Savio.

Caídas, confusión, rigidez en el cuerpo, presión baja o incluso deterioro cognitivo son efectos adversos frecuentes de los medicamentos en los adultos mayores de 65 años. Es fundamental que las personas no se automediquen, que sean ayudadas a la hora de tomar la medicación si tienen algún deterioro cognitivo y que los médicos que los asisten valoren globalmente al anciano y tengan precaución a la hora de indicar medicamentos.

            El Dr. Aldo Fierro, ex Profesor Adjunto de Medicina Interna y actual Profesor Adjunto de Geriatría se refirió al tema Medicación inapropiada y Polifarmacia en el curso El Adulto Mayor en la Práctica Médica que se está desarrollando todos los lunes en el Hospital Pasteur, Clínica Médica 2.

¿Por qué son más frecuentes los efectos adversos a los medicamentos en los adultos mayores? La composición corporal es diferente a la de los  jóvenes, además declina la función depuradora de los riñones. Esto hace que los medicamentos se distribuyan y se eliminen del cuerpo de forma diferente a lo que sucede en los jóvenes. A esto se agrega que los adultos mayores pueden tener más de una enfermedad que sea necesario tratar y que tomen una gran cantidad de medicamentos. Pueden haber  factores psicosociales: mal cumplimiento de la medicación, errores a la hora de tomarla y automedicación.

El riesgo de reacción adversa a los medicamentos aumenta con la edad y con el número de fármacos. El Dr. Aldo Fierro explicó que es dos a tres veces mayor que en los individuos de 30 años. Los efectos adversos son  causa frecuente de internación

¿Qué es la polifarmacia? Es el consumo diario de tres o más medicamentos. Cuando se toman varios medicamentos es posible que se produzcan interacciones y los efectos que se producen  no se explicarían  por el efecto de un solo medicamento si no por los efectos de varias sustancias que actúan en forma simultánea sobre el organismo.

Entonces, a la hora de tomar medicación:

- No se automedique

-Ayude a tomar la medicación a los  adultos mayores que tienen problemas de memoria

-Para los médicos se aconseja indicar el menor número de fármacos posible, comenzar con dosis bajas y subirla en forma paulatina, hacer encuesta farmacológica frecuente, valorar globalmente al paciente y tener precaución con las interacciones entre los medicamentos.

No tome medicamentos sin consultar

Si bien no hay medicamentos que sean totalmente seguros durante el embarazo tampoco los hay que siempre provoquen malformaciones. La decisión sobre tratar o no tratar debe estar en manos de los médicos. 

En 1961 varios miles de niños nacieron con malformaciones severas luego de que sus madres tomaran un medicamento llamado Talidomida durante el embarazo. Desde entonces se generó  un gran temor a  la medicación. Sin embargo,  aproximadamente el 14 % de las embarazadas se automedica.

            Entrevistamos al Dr. Leonardo Sosa acerca de este complejo tema; que genera dudas y ansiedad a las mujeres y dificultades para tratar a sus pacientes a los médicos. El Dr. Leonardo Sosa, Profesor Adjunto de la Clínica Médica B de la Facultad de Medicina, integra desde hace años un equipo multidisciplinario que se encarga de la asistencia de las embarazadas en la Policlínica de Alto Riesgo Obstétrico  y salas de internación del Hospital de Clínicas.

¿Qué es teratogénesis? La palabra proviene del griego donde “teratos” quiere decir monstruo. Teratogénesis significa generador o productor de monstruos. Es así que originalmente se decía que un medicamento era teratogénico cuando era el causante de malformaciones estructurales graves en el feto. Posteriormente se amplió el significado del término para incluir a todos los efectos adversos de un medicamento sobre el feto. Esto incluye a la pérdida del embarazo, crecimiento anormal del feto, anomalías estructurales y defectos funcionales que pueden ser menores o severos a corto o a largo plazo. Por ejemplo alteraciones en el comportamiento del niño, nacer con un mal funcionamiento de la glándula tiroides, etc. La teratogénesis se puede manifestar durante el embarazo, al nacer o mucho tiempo después. Por ejemplo un fármaco llamado dietilestilbestrol que se usó entre 1940 y 1971 aumenta el riesgo de padecer cáncer de vagina o de cuello uterino a las hijas de las mujeres tratadas con esta droga.

            Pero no todos los defectos al nacimiento pueden achacarse a los medicamentos: el 2 al 3 % de los niños nacen con defectos serios, sin embargo sólo el 10 % de estas malformaciones (0,2 a 0,3 % del total) se pueden explicar por agentes teratogénicos. Un 20% se explica por alteraciones genéticas y  del 70 % restante no se reconoce la causa.

            La frecuencia con que se producen los efectos adversos debidos a fármacos es muy variable. Hay fármacos muy riesgosos porque producen teratogenia con frecuencia elevada y otros poco riesgosos. Por ejemplo en el caso de la Talidomida- un somnífero cuyo nombre comercial era Contergan y que se usó desde 1957 a 1961-  un 30% de los niños nacían con  los miembros muy acortados o sin miembros. Es decir que aún en el caso de la Talidomida no todas las  mujeres que lo tomaban tenían  niños con malformaciones.

                        Percepción del riesgo La percepción que tienen las embarazadas, la población general y aún los médicos acerca del riesgo que implica la medicación durante el embarazo es mucho peor que la realidad. Hay sólo 40 fármacos demostradamente teratogénicos de los 900 disponibles y además no todas las mujeres que los toman van a tener problemas con su embarazo. Hay estudios que muestran que las mujeres embarazadas piensan que el riesgo es dos a tres veces mayor de lo que es en realidad y luego que el médico les explica el temor baja pero nunca al nivel de riesgo real.

 Esto lleva a que las mujeres no cumplan con los tratamientos indicados; lo cual es peligroso porque lo que más afecta al feto es su madre enferma destacó el Dr. Sosa. El feto no está aislado en el útero por lo que las enfermedades de la madre lo afectan.

 Las madres asmáticas se deben tratar su asma durante su embarazo exactamente de la misma manera que lo harían si no estuvieran embarazadas.

En el caso de la epilepsia se sabe que los medicamentos antiepilépticos son teratogénicos. Sin embargo el abandono de la medicación es la principal causa de estado de mal epiléptico (convulsiones que persisten en el tiempo en forma continuada). Está demostrado que el estado de mal epiléptico mata a la mitad de los fetos. Una convulsión aislada también es riesgosa porque durante la misma llega menos oxígeno al feto y esto provoca sufrimiento fetal hasta 20 a 30 minutos luego de la convulsión. Además el traumatismo por la caída al piso puede ocasionar lesiones. Es debido a esto que la comunidad médica está de acuerdo en que es mejor asumir el pequeño riesgo de malformaciones que implica la medicación antiepliléptica que el riesgo tanto para la madre como para el feto de dejar su enfermedad sin tratamiento.

Consejos

1)                            No hay ningún fármaco que sea 100% seguro y ninguno que sea 100% teratogénico. Por lo que las mujeres embarazadas no deben tomar ningún medicamento sin consultar. Es el médico quien debe balancear riesgo- beneficio y optar por tratar o no tratar.

2)                            Cuando una mujer sospeche embarazo aunque aún no lo haya confirmado debe notificarlo al médico para que opte por el mejor tratamiento.

3)                            En lo posible se debe planificar el embarazo. Por ejemplo la vitamina A, que  es teratogénica a dosis alta, mantiene sus efectos adversos por meses luego de la suspensión del tratamiento y no es aconsejable que las mujeres que la toman  se embaracen hasta seis meses luego de terminar el tratamiento. La planificación del embarazo es esencial para las mujeres con enfermedades crónicas: por ejemplo las hipertensas  pueden tener que cambiar la medicación que reciben por un fármaco más inocuo. En el caso de las epilépticas hay medidas para disminuir el riesgo como por ejemplo tomar ácido fólico cuatro a seis semanas antes de la concepción; lo cual disminuye las malformaciones

4)                            Cuando a una mujer embarazada se le indica un medicamento es bueno que se anime a preguntarle a su médico si puede dañar al feto para que  la pueda tranquilizar y le pueda explicar los riesgos y los beneficios del tratamiento.

5)                            Tampoco se deben tomar medicamentos naturales sin consultar. Estos medicamentos también tienen riesgo y muchas veces no hay ningún estudio que lo cuantifique.          

           La FDA estableció en 1979 una gradación en cinco grupos: A, B, C, D y X.

           La categoría A incluye a los fármacos ideales porque son medicamentos exentos de riesgo según estudios realizados en humanos. Lamentablemente dentro de este grupo se incluye a la minoría de los medicamentos: sólo 26 fármacos que son el 3% del total disponible. ¿Cuál es la causa de que este grupo sea tan pequeño? Para demostrar que un fármaco es categoría A se debe hacer un estudio en el cual se le administre a un grupo de mujeres embarazadas el medicamento en estudio y a otro grupo (llamado control) un placebo (pastilla o solución similar de aspecto pero que no contiene el principio activo) y demostrar que el riesgo en ambos grupos es el  mismo. Es muy difícil hacer un estudio así que no atente contra la ética. Darle a un grupo de mujeres un fármaco que suponemos beneficioso para probar si es teratogénico y a su vez dejar a otras mujeres sin tratamiento es una situación muy complicada.            

           La categoría B incluye a dos tipos de fármacos: aquellos que habiéndose estudiado en animales no se ha encontrado riesgo pero aún no se estudió en humanos y un segundo grupo de fármacos que son teratogénicos en animales pero no en humanos. Con el primer grupo se plantea que si fueron inocuos en animales posiblemente también sean inocuos en mujeres. Pero esto no siempre es así, el ejemplo clásico es el de la Talidomida  que era inocuo en roedores; aunque después se vio que había dado problemas en conejos y primates. Si el medicamento se estudió en varias especies de animales y es inocuo habría más seguridad. El segundo grupo es muy poco frecuente porque riñe obviamente con la ética administrar un fármaco a mujeres que se demostró teratogénico en animales. Este es el caso de la aspirina con la cual el orden fue inverso. Como es un medicamento que las mujeres toman muy frecuentemente sin prescripción médica, automedicado, se vio a lo largo del tiempo que no daba problemas a la embarazada, que era seguro. Cuando se lo fue a estudiar en animales se encontró que era teratogénico en algunas especies. Actualmente se lo usa con seguridad para prevenir la preeclampsia. Los fármacos clase B se prescriben con cierta seguridad en la mayoría de los casos.

            Los fármacos clase C son un grupo “incógnita”: pueden ser inocuos o muy riesgosos. La gran mayoría de los fármacos se encuentran en esta categoría, representan el 51 % . Son los fármacos que en animales muestran riesgos pero no se han estudiado en humanos o aquellos de los que no hay ningún estudio. Cuando los fármacos se comienzan a comercializar van a ese grupo; luego pueden cambiar de categoría. Por ejemplo el captopril (medicamento muy útil y muy usado para tratar la hipertensión arterial) cuando salió al mercado era clase C y actualmente es clase D luego de demostrarse problemas renales en los niños por lo que no se debe usar durante el embarazo.       

             Los fármacos clase D son aquellos probadamente teratógenos en humanos pero si el riesgo que corre la madre por no tratarse es muy importante justifica su uso.

             Los fármacos clase X son probadamente peligrosos y a juicio de la FDA el peso del riesgo es mayor que cualquier beneficio potencial y no deben ser usados.La clasificación de la FDA no es rígida ni estática, un fármaco puede cambiar de categoría con el paso del tiempo. También la categoría depende del momento del embarazo en que se tome y de la dosis, por ejemplo la vitamina A es clase A hasta 8.000 unidades y clase X por encima de 25.000 U. Por ejemplo hay complejos polivitamínicos y tratamientos para el acné que  tienen dosis elevadas de esta vitamina.

En Uruguay se realizan entre 14.000 y 15.000 sesiones anualmente. Se indica para mejorar la depresión grave, cuadros maníacos, intentos de suicidio y esquizofrenia con buenos resultados

            Quien haya visto la película “Atrapado sin salida”- en la cual   Jack Nicholson interpreta a un paciente al cual se le aplican electroshock de una forma brutal y como castigo- seguramente tenga un muy mal concepto de esta técnica. En verdad, hay muchos mitos y prejuicios respecto al electroshock o electroconvulsoterapia. Sin embargo es un tratamiento seguro, eficaz y que mantiene total vigencia. Es indicado y aplicado exclusivamente por médicos, no “mata” neuronas y por supuesto que su fin es mejorar algunas enfermedades psiquiátricas y no dejar a una persona dócil y deteriorada.

            El Dr. Pedro Zurmendi, psiquiatra, Profesor Adjunto de la Cátedra de Psiquiatría  de la Facultad de Medicina, con amplia experiencia en esta modalidad terapéutica se refirió a las indicaciones y beneficios de la electroconvulsoterapia.

Actualidad  La electroconvulsoterapia o electroshock se comenzó a utilizar en el año 1938. Luego entre 1970 y 1990 disminuyó su uso en el mundo; aunque en Uruguay se siguió empleando. Posteriormente resurgió como técnica válida y actualmente se usa en todo el mundo; con mejor equipamiento y en distintas condiciones que en sus inicios.

            En Uruguay se realizan entre 14.000 y 15.000 sesiones por año.

            Un estudio realizado en Estados Unidos mostró que más del 90 % de los que reciben este tratamiento son personas de raza blanca, condición socioeconómica alta, asistidos en hospitales privados; lo cual va en contra de la impresión popular que se le aplica a los más desprotegidos socialmente.

¿Qué es? Consiste en producir crisis epilépticas mediante el pasaje de pulsos muy cortos de corriente eléctrica de bajo voltaje. En sus inicios se hacía con el paciente despierto y se le provocaban verdaderas convulsiones generalizadas, durante las cuales los pacientes presentaban movimientos de brazos y piernas y se desmayaban. Actualmente sólo se les provoca una crisis epiléptica cerebral, el paciente no presenta esos movimientos corporales, explicó el Dr. Zurmendi.

            La aplican equipos constituidos por médico psiquiatra especializado en esta técnica y anestesista, en locales que cuentan con el equipamiento necesario para realizar la técnica y para actuar si llegara a suceder alguna complicación.

            Se duerme al paciente con anestesia y se le aplica una medicación curarizante que relaja los músculos para que no presente movimientos del cuerpo. Se le da oxígeno mediante una máscara.  Se le colocan electrodos en la cabeza y una vez dormido se le pasan pulsos cortos y de muy baja intensidad de corriente. Durante todo el procedimiento se controla la presión arterial, la oxigenación de la sangre, electroencefalograma y electrocardiograma.

            Todo el procedimiento lleva pocos minutos y se espera a que el paciente se despierte de la anestesia antes de volver a la sala o a su domicilio. El paciente llega caminando y se va caminando, sin haber sentido más que un pinchazo para colocarle una  vía en una vena para pasar la medicación, aclaró el Dr. Zurmendi.

Indicaciones  Es una técnica complementaria, ni sustituye ni es suistituible por otras como medicamentos o psicoterapia. tiene indicaciones precisas        

            Las principales indicaciones son los cuadros psiquiátricos graves como la depresión, la manía, la psicosis aguda y las descompensaciones de la esquizofrenia.

 También está indicado cuando hay riesgo de muerte  que exige una respuesta rápida, como cuando un paciente hace varios intentos de suicidio y persiste con ideas de muerte. Los antidepresivos demoran veinte días en actuar mientras que la electroconvulsoterapia es más rápida.

 Otra situación es cuando algún paciente no puede recibir medicamentos por sus efectos adversos, entonces podría estar indicada esta técnica que tiene menos efectos colaterales.

Cuando no se puede realizar  Son pocas las contraindicaciones: arritmias graves, infarto cardíaco reciente, problemas cardiovasculares graves, infarto cerebral, tumores cerebrales y mal estado general. Los pacientes son evaluados previamente por cardiólogo e internista como sucede antes de cualquier acto anestésico para autorizar  el procedimiento y la mejor oportunidad.

Efectos adversos Al contrario de lo que se piensa popularmente, los efectos adversos son pocos. Los efectos más comunes son nauseas o vómitos producidos por la anestesia. También pueden presentar dolor de cabeza o dolor muscular. Durante el día de cada sesión o a veces un poco más puede estar  confuso; pero eso revierte sólo.

            El efecto por el que más se quejan los pacientes es la pérdida de memoria de lo que pasó en el período inmediatamente anterior a estar enfermo y algunos acontecimientos durante ese período. En realidad se borra lo peor: las ideas de muerte, el delirio, etc. No se olvidan quienes son, donde viven, etc. Con el correr del tiempo la memoria se recupera.

La electroconvulsoterapia no mata neuronas; si lo hiciera ningún médico la indicaría. Si bien algunos estudios experimentales que aplicaban dosis elevadísimas de corriente a animales mostraron daño encefálico, esto no sucede realmente con dosis terapéuticas

Por otro lado no se debe pensar que los medicamentos son inocuos totalmente, pueden dar sequedad de boca, arritmias, dificultad para orinar, rigidez, contracturas musculares sostenidas, etc.

Es decir que la electroconvulsoterapia es una de las modalidades terapéuticas para las enfermedades psiquiátricas, con indicaciones precisas, que da buenos resultados con pocos efectos adversos, no es agresiva y para la cual hay amplia experiencia en nuestro país.

En el siglo veinte se comenzaron a usar varios tratamientos cuyo objetivo era producir convulsiones para mejorar enfermedades mentales incurables. Nos estamos refiriendo al coma insulínico, convulsiones provocadas por medicamentos y al electroshock. Pero si bien están reportados buenos resultados con los mismos eran difíciles de controlar, riesgosos y eran percibidos con temor por los pacientes.

            El conocimiento que las convulsiones podrían ser beneficiosas para mejorar las enfermedades mentales no es nuevo. Hay descripciones de Hipócrates de mejoría de enfermos mentales luego de presentar convulsiones. A lo largo de la historia muchos médicos habían notado este hecho y también, que muy pocos epilépticos eran esquizofrénicos.

Coma insulínico En 1927  un joven médico polaco llamado Manfred J. Sakel provocó un coma superficial en una mujer adicta a la morfina al inyectarle insulina en un hospital de Berlin. Logró una mejoría clínica importante. Un exceso de insulina causa coma y convulsiones por déficit de glucosa en el cerebro. Encontró que este tratamiento era útil también  para la esquizofrenia.

Cardiazol En 1932 Ladislaus von Meduna en Budapest provocó convulsiones con un fármaco llamado Cardiazol. Previamente había probado con otras sustancias, primero en animales y luego en personas. Meduna reportó buenas tasas de mejoría pero las convulsiones que provocaba eran tan violentas que los pacientes sufrían lesiones corporales. Debido  a la aparición de otros métodos para el tratamiento de las enfermedades psiquiátricas como  medicamentos y la electroconvulsoterapia, el cardiazol fue discontinuado a finales de los cuarenta y no se usó más.

Electroconvulsoterapia En 1937 un neurólogo italiano llamado Ugo Ceretti estaba convencido que las convulsiones causadas por el Cardiazol eran útiles para el tratamiento de la esquizofrenia, pero muy peligrosas e incontrolables para ser aplicadas dado que no existía un antídoto para detener las convulsiones. Además eran muy temidas por los pacientes. Como era un especialista en epilepsia sabía a través de experimentos con animales, que si se pasaba una corriente eléctrica en la cabeza sobrevenían convulsiones. Junto a Lucio Bini y L. Kalinowski desarrollaron un método y un aparato para dar choques eléctricos breves a las personas.

En sus inicios se producían luxaciones y fracturas durante el procedimiento por los temblores de las convulsiones. Años más tarde se comenzó a anestesiar y curarizar a los enfermos con lo que se evitaron estos efectos adversos.

            En los años setenta hubo un fuerte movimiento contra esta técnica en Europa y Estados Unidos, en parte consecuencia de  un uso excesivo de la misma e incluso algunos casos de mal uso. Posteriormente  resurgió  en prácticamente todo el mundo.

El medicamento thalidomida, que causó el nacimiento de cerca de 10.000 niños con malformaciones graves a fines de los  50 y principios de los 60 y acerca del cual Arthur Hailey  escribió el best seller “Remedio Amargo”, ahora tiene una nueva oportunidad. Esta siendo usado con muy buenos resultados para el tratamiento de enfermedades malignas como el  mieloma múltiple, para algunas complicaciones asociadas al SIDA y para la lepra. Además se están investigando otros  usos. Eso sí, extremando las precauciones para evitar el embarazo durante su uso.

Niña con malformaciones (Thalidomide CA)

            La droga era promocionada por sus fabricantes como no tóxica y segura para el embarazo; pero no se habían realizado estudios suficientes para comprobar su inocuidad. Actualmente se sabe que tomar una sola píldora durante la gestación puede ocasionar malformaciones en el feto. Las madres que tomaban el medicamento en los primeros tres meses tenían recién nacidos con severas deformaciones de los miembros: niños sin brazos o con extremidades que parecían aletas que salían desde los hombros o dedos que salían desde sus hombros o ausencia de huesos. Además de estas severísimas malformaciones, podían nacer con anormalidades en los ojos, los oídos, el aparato digestivo o el corazón. Las malformaciones eran tan severas que un alto porcentaje de los niños malformados morían antes del año de vida.

            Se sacó del mercado como consecuencia de los severos efectos adversos que provocaba en diciembre de 1961 en Alemania y Reino Unido; pero se siguió comercializando varios meses más en otros países.

NUEVOS USOS  Evidentemente, al comprobarse los efectos teratogénicos de la droga, se suspendió la venta de la thalidomida. Pero la investigación luego continúo y actualmente la thalidomida se usa con fines totalmente distintos a los iniciales. Nada tienen que ver con los vómitos y el insomnio y está totalmente contraindicado su uso por mujeres embarazadas. 

La thalidomida posee efectos antiinflamatorios, inmunomoduladores y angiogénicos. El Factor de Necrosis Tumoral alfa es un mediador químico en el cuerpo. El cáncer e infecciones serias como la tuberculosis o la sepsis hacen que esta sustancia suba y ese aumento puede contribuir a empeorar el estado del paciente. La thalidomida puede descender los niveles de factor de necrosis tumoral además de otros efectos.

Actualmente se usa la thalidomida para tratar al mieloma múltiple; una enfermedad cancerosa que afecta la médula ósea y los huesos. Estudios recientes muestran que la thalidomida sola o en combinación con otros medicamentos es efectiva para el tratamiento del mieloma múltiple y se considera una droga de uso estandard. Los estudios actuales acerca del tratamiento del mieloma múltiple se enfocan a cual es la secuencia y combinación óptima de las drogas para maximizar la eficacia y disminuir los efectos adversos.

 Otro uso aceptado es para lesiones de la piel de la lepra. También es efectivo para tratar úlceras que aparecen en la boca y el esófago de los pacientes con VIH, que son dolorosas, de difícil tratamiento y que pueden debilitar al paciente.

Se está estudiando también para otros muchos usos: otras enfermedades de la piel y diversos cánceres.

PRECAUCIONES  Las mujeres portadoras de alguna de las enfermedades para las cuales se indica thalidomida deben asegurarse no estar embarazadas antes del tratamiento o luego de iniciado el mismo. Para lo cual deben tomar dos medidas anticonceptivas como anticonceptivos o DIU más preservativos o diafragma desde cuatro semanas antes hasta cuatro semanas después de completar el tratamiento.

            Como la thalidomida está presente en el semen de los hombres que reciben thalidomida, los hombres deben usar condón durante las relaciones sexuales con mujeres en edad de procrear mientras reciben este tratamiento. Aunque el riesgo para el feto a partir del semen de los hombres que reciben thalidomida es incierto.

            Esta droga que encarnó los peores temores de toda mujer embarazada, muestra ahora su lado positivo;  pero sin descuidar que es en verdad una droga muy riesgosa en cuanto a sus efectos adversos y que por lo tanto deben extremarse las precauciones.