La Salud

Además de aumentar el riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular, actualmente se sabe que la obesidad aumenta el riesgo de cáncer de colon-recto, endometrio (capa interna del útero), mama en la postmenopausia, esófago, vesícula y  riñón entre otros.

En parte, esta asociación con el riesgo de cáncer puede explicarse por alteraciones en el metabolismo de las hormonas e insulina que distorsionan el  balance entre proliferación, diferenciación y muerte celular.

¿Quién es obeso?  El 60% de los uruguayos  tiene sobrepeso y el 24% obesidad. Para saber si  tienes sobrepeso u obesidad debes  relacionar tu peso con tu estatura y calcular el índice de masa corporal. Esto es muy sencillo,  simplemente divide tu peso en kg por tu estatura en metros al cuadrado. Es decir si  pesas  80 kg y mide 1,60 m, tu índice de masa corporal será 80 ÷ 2,56= 31,2.  Para un adulto se considera que si el  índice de masa corporal  está entre 18,5 y 24,9 el peso es  adecuado, entre 25 y 29,9 sobrepeso y 30 o mayor obesidad. Es decir que la persona del ejemplo es obesa.

Para niños y adolescentes hay que fijarse en tablas para cada edad, si se encuentra entre los percentiles 85 y 95 tiene sobrepeso y mayor de 95 obesidad.

¿Cuál es la evidencia? Un estudio estimó que en el 2007 en Estados Unidos cerca de 34.000 nuevos cánceres en hombres (4%) y 50.000 en mujeres (7%) eran debidos a la obesidad. El porcentaje de casos atribuidos a la obesidad varía según el tipo de cáncer, llegando al 40% en los cánceres de endometrio y adenocarcinoma de esófago (datos de National Cancer Institute, del National Institutes of Health de Estados Unidos)

Varios mecanismos han sido sugeridos para explicar la asociación de la obesidad y ciertos cánceres:

1)      El tejido adiposo (grasa) produce un exceso de estrógeno. Altos niveles de estrógeno se asocian al mayor riesgo de cáncer de mama, endometrio y otros cánceres.

2)      Las personas obesas con frecuencia tienen niveles altos de insulina y  factor de crecimiento de la insulina (IGF-1), conocido como hiperinsulinemia o resistencia a la insulina que promueven el desarrollo de ciertos tumores.

3)      Las células adiposas producen hormonas llamadas adipokinas que pueden estimular o inhibir el crecimiento de las células.  Las células adiposas también tienen efecto directo o indirecto en otros reguladores del crecimiento de los tumores.

4)      Otros mecanismos incluyen alteración de la respuesta inmune y el estrés oxidativo

Respecto al cáncer de mama varios estudios encontraron que el sobrepeso y la obesidad se asocian con un aumento de riesgo de cáncer de mama luego de la menopausia, sobre todo cuando el aumento de peso se produjo en la edad adulta, desde los 18 a los 50 a 60 años.

El aumento de riesgo se debe a los niveles elevados de estrógenos que tienen las obesas. Después de la menopausia, cuando los ovarios dejan de producir estrógenos, el tejido graso se vuelve la fuente más importante de los mismos. Las mujeres obesas, en consecuencia, tienen niveles más elevados de estrógenos que promueven el crecimiento más rápido de los tumores que responden a los estrógenos.

Las mujeres con sobrepeso u obesas tienen también dos a cuatro veces mayor riesgo de presentar cáncer de endometrio.

Consejos para prevenir la obesidad. La Comisión Honoraria de Lucha Contra el cáncer y la Escuela de Nutrición y Dietética de la Universidad de la República hacen varias recomendaciones para llevar una vida más saludable y prevenir otras enfermedades como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, que enumeraremos a continuación. Si quieres leer más al respecto te recomendamos consultar www.urucan.com.uy.

1. Haz actividad física en forma regular, al menos 30 minutos diarios
2. Consume  al menos 5 pociones de frutas y verduras diariamente. Son fundamentales para una alimentación saludable, tienen bajas calorías y ayudan a prevenir el aumento de peso. Una porción es:  una fruta, ¾ taza de jugo de fruta sin azúcar agregada, 1 taza de vegetales de hoja verde, ½  taza de vegetales cocidos crudos o enlatados
3. Incluye diariamente alimentos con alto aporte de fibra, como las verduras o frutas
4. Incluye cereales y panificados integrales para aumentar el consumo de fibra. Pero atención, su aporte calórico es mayor que el de los vegetales, modera su consumo. Los cereales integrales son: arroz integral, salvado de trigo, pasta integral, pan integral, avena, harina integral, galletas de arroz integrales.
5. Incluye leguminosas en tu alimentación, te benefician por ser ricas en fibra y bajas en grasas. Leguminosas son: porotos, lentejas, garbanzos y arvejas secas.
6. Prepara una merienda saludable para la escuela. Los entornos familiares y escolares pueden promover elecciones saludables en cuanto a la alimentación.
7. La lactancia materna tiene muchos beneficios, incluyendo la prevención de la obesidad
8. El consumo elevado de alimentos ricos en energía (grasa y azúcar) y pobres en micronutrientes (vitaminas y minerales) aumentan el riesgo de obesidad. Controla las grasas consumiendo cortes de carne magros y retirando la grasa visible, consume panificados sin grasa (pan francés, galletas marinas), lácteos semidescremados o descremados. Si consumes fritos, embutidos, fiambres o manteca elígelos sólo en forma esporádica. Controla el consumo de azúcares: dulces o mermeladas úsalos para untar pan o galletas, elige productos de repostería sólo eventualmente.
9. Fracciona la alimentación a lo largo del día, esto contribuye a controlar los volúmenes consumidos
10. Comer despacio y masticar bien contribuye a brindar saciedad y comer menos
11. Evita alternar períodos de dieta y no dieta. Se recomienda llevar un estilo de vida saludable a lo largo de toda la vida
12. Cuando sientas hambre entre las comidas consume una fruta o verdura
13. Agrega verdura a los sándwiches: lechuga, pepino, tomate, etc.
14. El consumo elevado de refrescos y jugos de fruta azucarados aumentan el riesgo de obesidad. Prefiere el agua, ocho a diez vasos durante el día.

Es imprescindible que el/la adolescente tenga información certera en materia de sexualidad para que pueda vivirla saludablemente y sea capaz de  determinar sus propios tiempos y gustos.

Texto de Dr. Santiago Cedrés – Médico Internista -  Sexólogo clínico.

Gustavo Vignali – Educador Sexual.

La adolescencia es una etapa que tiene como constante el cambio. Es compleja y diversa; no hay una sola manera de vivirla. Es importante contar con ciertas nociones sobre la misma y saber cómo actuar en consecuencia, para que sea fuente de crecimiento y aprendizaje tanto para el adolescente como para quienes lo acompañan.

La Organización Mundialdela Salud(O.M.S.), define la adolescencia como el período comprendido entre los 10 y 19 años. La subdivide en varias fases: la adolescencia temprana o puberal de los10 a14 años, la adolescencia media entre los 14 y 16 años y la adolescencia tardía a partir de los 16 años. Cada una de ellas posee características propias que implican cambios fisiológicos, anatómicos así como modificación en el perfil psicológico y en la personalidad.

Según la O.M.S “La sexualidad es un aspecto central del ser humano, presente a lo largo de su vida. Abarca al sexo, las identidades y los papeles de género, el erotismo, el placer, la intimidad, la reproducción y la orientación sexual. Se vivencia y se expresa a través de pensamientos, fantasías, deseos, creencias, actitudes, valores, conductas, prácticas, papeles y relaciones interpersonales. La sexualidad puede incluir todas estas dimensiones, no obstante, no todas ellas se vivencian o se expresan siempre. La sexualidad está influida por la interacción de factores biológicos, psicológicos, sociales, económicos, políticos, culturales, éticos, legales, históricos, religiosos y espirituales.”

La sexualidad saludable implica  la capacidad de optar, de respetar la intimidad, la privacidad y los tiempos -propios y de los demás. Es fuente de comunicación de afectos, de sentimientos, de encuentros, nos constituye como seres humanos.

En  la adolescencia los jóvenes experimentan cambios constantes en  el cuerpo y las sensaciones. Su necesidad de saber los hará refugiarse en sus pares y/o en los adultos.

¿Cómo acompañar a nuestros hijos en esta etapa evolutiva?

Se debe comprender  el concepto de diversidad: existe  un enorme abanico de posibilidades dentro de lo esperado para la etapa de la adolescencia. Conocer esto genera tranquilidad en cuanto a las conductas “esperadas” para la edad, así como también los modelos que la posmodernidad nos impone. Es fundamental hacer énfasis en los sentimientos que experimenta el adolescente y generar confianza para que tome conocimiento de su cuerpo y emociones y poder construir desde lo auténtico y genuino, respetándose y valorándose.

Hay quienes piensen que hablar con el adolescente no es tarea fácil. Muchas veces es cierto. El pasaje por la adolescencia implica, entre otros aprendizajes, el logro de la independencia. Por lo tanto habrá un distanciamiento del adolescente de las figuras paternas. Comienzan a pensar de un modo más abstracto, van conformando su propia escala de valores. Comienza el proceso de autoafirmación sobre sus propias opiniones y actúan, por lo tanto, rebelándose contra el control paterno. Hay que tener presente que todo lo que vive es parte del proceso madurativo esperable. El oposicionismo del adolescente no es más que un intento de reafirmar su nueva identidad. El aislamiento es una forma de elaborar diferentes duelos por los que atraviesa: la pérdida del cuerpo infantil, las nuevas sensaciones corporales y su correlato emocional, la pérdida de los padres de la niñez, etc. Poder reflexionar sobre cómo actuar con los hijos puede ayudar a repensar el vínculo hasta ahora generado. Ser concientes del tiempo de escucha del que se dispone y del lugar que se le da a sus opiniones, así sean diferentes a las propias, ayuda a chequear la labor paterna.

Este  escenario también se ve atravesado por influencias exteriores. Los  medios masivos de comunicación  bombardean permanentemente con propuestas que distorsionan la realidad de los vínculos, las identificaciones y los modos de relacionarse que van pautando la forma de vivir la adolescencia. Las leyes de mercado imponen una especie de modelo a seguir, con patrones hegemónicos que no siempre reflejan la diversidad de ese público destinatario del mensaje. Dicho público siempre presenta más variantes y posibilidades que las planteadas por el prototipo instalado desde los medios – el cual no contempla aquellas múltiples complejidades que nos interesa tener en cuenta- . Dentro de dichos patrones, la cultura posmoderna en la cual nos encontramos promueve entre otras cosas el poco compromiso, lo desechable, el consumo por sobre el ahorro, lo fácil sobre el esfuerzo, la exterioridad corporal y la imagen sobre el encuentro. También se fomenta una cultura “adolescéntrica” donde los adultos tienden a parecerse a los adolescentes. Todos estos cambios no hacen más que confundir los vínculos que los adolescentes mantienen con sus padres ya que no existe la adultez como modelo a seguir. Los referentes que el adolescente tiene (sus padres) imitan la etapa en la que ellos buscan referentes. Vivimos una época donde se toma a la imagen como lo verdadero sin posibilidad de cuestionar su contenido. Se favorece lo visual sobre lo inteligible, se privilegia el ver sin entender. Llevando esta fórmula al plano de la sexualidad nos encontramos con un erotismo en abundancia, invasivo y fragmentado que se impone ante la sexualidad saludable que queremos para el adolescente. Frente a estos hechos, para construir una sexualidad responsable se vuelve necesario favorecer una actitud crítica, auténtica y saludable.

La necesidad de saber del adolescente, lo lleva a refugiarse en el grupo de pares, o a preguntar a adultos confiables (padres, tutores, especialistas), obteniendo así de cada grupo la seguridad que necesita. Es imprescindible que tenga información certera en materia de sexualidad para que pueda vivirla saludablemente, siendo el/la adolescente quien determine sus propios tiempos y gustos.

¿Cómo hablar sobre sexualidad?

Para entablar una charla distendida pero comprometida sobre temas que involucran la sexualidad el dialogo debe darse de forma natural, espontánea, sin ser invasivos, respetando los tiempos de cada uno, preguntando hasta donde vemos que nos van a contar pero sin que se convierta en una exigencia la espera de una respuesta. Puede pasar que la pregunta tome por sorpresa o no se sepa qué contestar en ese momento, pero seguramente, si no se manifiesta presión y se muestra distensión y naturalidad, al poco tiempo vendrá la respuesta. Si esto no ocurre en una primera instancia, siempre existe la posibilidad de tocar el tema nuevamente, una vez procesada y analizada la información que se manejó en esa primera instancia. También se puede procurar asesoramiento en un centro médico, para informarse acerca del tema y cómo tratarlo, donde encontrará especialistas en la temática de la adolescencia y sexualidad que sabrán escucharlo y guiarlo.

Es importante saber identificar las señales de alarma. La adolescencia es tiempo de experimentación, de prueba. A veces esa experimentación incluye comportamientos arriesgados que hay que saber detectar: temas relacionados con el alcohol, las drogas, tabaco o el sexo. Anticiparse a conversar antes de que se exponga favorece las conductas responsables. Hay otros comportamientos que, sin implicar riesgo alguno, pueden molestar a los padres, como ser teñirse el cabello, la elección de un vestuario algo extravagante, escuchar determinados estilos musicales, etc. Lo importante es relativizar y ponerse firme con situaciones que realmente pueden ocasionar daños y no hacer tanto hincapié en límites por situaciones probablemente pasajeras. Pensemos que la necesidad de sorprender es parte del acontecer adolescente.

Un tema que genera preocupación a los padres es el sexo casual o “touch´n go” que tan buena prensa tiene en la actualidad y al que le cargan atributos positivos de conquista y éxito, así como la edad de iniciación sexual temprana. Es esencial tener presente que la edad de inicio debe ser una decisión personal basada en el conocimiento y nunca deber ser tomada como un imperativo. Esto hace necesario el conocimiento de las propias necesidades y una buena educación para así ser capaz de gozar una sexualidad plena, saludable y comprometida (consciente). Es fundamental que la elección – tanto de la iniciación sexual así como del sexo casual – se haga en base al deseo propio y no a modo de rito, como pasaje de un estatus a otro donde estarán a salvo de las burlas y críticas de sus pares. Para ello la confianza en uno mismo es pilar fundamental para poder sostener sus decisiones.

Todos estos cambios que van experimentando implican ir dejando atrás la dependencia de los padres para ir logrando un mayor grado de autonomía. Para lograr tal autonomía es necesario generar condiciones que habiliten este proceso: escucha, comprensión, tolerancia, espacios de diálogo. Dicho proceso, que comienza desde la infancia, implica acompañar al adolescente, comprender sus necesidades, darles el lugar que precisan  al mismo tiempo que se especifican los límites. Poco a poco el adolescente comienza a conocer sus derechos, sus necesidades y actuar en consecuencia.

Lograr la autonomía desde el campo de la sexualidad implica la capacidad de negociar sexualmente con un otro desde un lugar de equidad. Para ello es necesario conocer y dar sentido a las propias necesidades sexuales y buscar formas propias de satisfacción, respetando y cuidando el propio cuerpo así como las decisiones que se toman en consecuencia. La capacidad y el poder para tomar decisiones en la vida sexual promueve sujetos autónomos e integrales también en otras áreas. Es necesario brindar al adolescente acceso a información calificada, servicios de salud en el área sexual y reproductiva así como espacios confiables para dialogar.  

La educación sexual es un gran aporte a la formación humana: ayuda a conocer el cuerpo, a reflexionar sobre las emociones que surgen (que se encuentran en íntima relación con los cambios físicos y psíquicos). Favorece la diversidad, la aceptación de uno mismo y del otro en sus legítimas diferencias para respetarnos y respetar los deseos del otro.

 La comprensión de las necesidades y vivencias de los adolescentes, así como la educación en sexualidad es crucial tanto para padres como para hijos, ya que favorece el diálogo y fortalece el vínculo familiar. Cuanto más conozcan los adultos acerca de esta etapa y el adolescente sobre los propios cambios que está atravesando será más factible que logren disfrutar de una etapa de muchos cambios y aprendizajes.

Una de cada tres mujeres habrá sufrido al menos una infección urinaria antes de los 24 años y más de la mitad presentará al menos  un episodio a lo largo de  su vida. Algunas mujeres, tienen  infecciones urinarias recurrentes, es decir tres o más episodios en un año. En estos casos, sobre todo si son mujeres jóvenes pre menopáusicas, tomar jugo de arándanos puede ser útil para prevenir las infecciones urinarias.

¿Qué es una infección urinaria? Es la inflamación de la vejiga (cistitis) o de los riñones (pielonefritis) causada por bacterias que ascienden desde la zona de la uretra hasta la vejiga o riñones. La infección ascendente es facilitada por factores de virulencia de las bacterias que les permiten adherirse a los tejidos que recubren el aparato urinario.

Hay factores que  favorecen la aparición de    infecciones urinarias  como la menopausia, la actividad sexual frecuente, usar espermicida y factores hereditarios.  El coito favorece el ascenso de las bacterias causantes de la infección urinaria hacia la vejiga. También predisponen las  malformaciones de la vía urinaria, la obstrucción de la vía urinaria, la diabetes, la presencia de sonda vesical, etc.

Las infecciones urinarias son una de las causas más frecuentes por las cuales se indican antibióticos. Un problema que se está viendo con mayor frecuencia en Uruguay y en el mundo- y que está preocupando a la comunidad médica- es la creciente resistencia a los tratamientos con antibióticos que están presentando las bacterias que causan las infecciones urinarias. Esto puede ocasionar la  falla del tratamiento que se indica para curar la infección. Este aumento de la prevalencia de bacterias resistentes a los antibióticos ha estimulado el interés en los arándanos para prevenir las infecciones urinarias.

Medidas para prevenir las infecciones urinarias.  En este punto hay que separar las infecciones urinarias complicadas, que son aquellas que suceden en personas alguna alteración de su aparato urinario como cálculos, malformaciones, estar con sonda a permanencia, etc. o enfermedades sistémicas como diabetes, inmunocompromiso o estar embarazada. De las no complicadas que son las que suceden en las mujeres sin esas enfermedades.  Para el primer grupo hay una serie de medidas preventivas más complejas de las cuales no hablaremos. Me referiré al segundo grupo, muy frecuente, de mujeres que presentan infecciones urinarias recurrentes que las preocupan, molestan y si son pielonefritis reiteradas pueden tener consecuencias.

En estos casos, si las infecciones son muy frecuentes (al menos tres  en seis meses), el médico tratante puede resolver administrar  antibióticos en forma preventiva diariamente, a baja dosis,  durante 6 meses para evitar las infecciones. Siempre bajo supervisión y sólo por indicación  médica.

Otra opción es tomar antibióticos en las dos horas posteriores al coito,  cuando las infecciones urinarias están claramente relacionadas a la actividad sexual.

Otras medidas que se aconsejan son tomar abundantes líquidos, no retener la orina, evitar el estreñimiento y orinar después del coito.

En las mujeres postmenopaúsicas, es decir que ya se les ha retirado la menstruación, puede ser útil el uso de crema de estrógenos en la vagina. También los probióticos como los lactobacilos.

El jugo de arándanos y los comprimidos de arándanos también son una interesante opción para prevenir las recurrencias de las infecciones urinarias.

Arándanos El jugo de arándanos y los comprimidos de arándanos han sido estudiados en cuanto a su capacidad para prevenir las recurrencias de las infecciones urinarias. Un probable mecanismo de acción es que los arándanos   interfieren  en la adhesión de las  bacterias al uroepitelio que recubre las vías urinarias.

En el año 2008 Jepson y  Craig realizaron una revisión de trabajos científicos al respecto que se publicó en  Cochrane Database. Analizaron 10 estudios que incluyeron 1049 participantes. Estos autores concluyeron que había evidencia de que el jugo de arándanos disminuía   el número de infecciones urinarias recurrentes en un período de 12 meses, particularmente en mujeres. Siendo la evidencia en otros grupos incierta. Encontraron también una alta tasa de abandono, lo cual puede indicar  que tomar jugo de arándanos por tiempo prolongado pudiera no ser aceptable para  los pacientes.

Más recientemente Beerepoot y colaboradores realizaron un estudio en el cual compararon la ingesta de cápsulas de arándanos con antibióticos preventivos. Encontraron que si bien  el grupo de pacientes que recibió cápsulas de arándanos tuvo más infecciones urinarias; el grupo que recibió antibióticos, mostró más resistencia a los antibióticos de  la E. coli (bacteria causante de infección urinaria que se encuentra en el intestino) cultivada de materias fecales. Es decir que, si bien los antibióticos preventivos son más eficaces, traen aparejado el aumento de la resistencia de las bacterias.

No está clara la cantidad de jugo de arándanos necesaria, algunos estudios utilizaron alrededor de 250 ml por día.

Es decir, que tomar jugo de arándanos puede  ser útil para prevenir las recurrencias y no presenta contraindicaciones.

La emergencia de microrganismos resistentes a los antibióticos es actualmente motivo de preocupación en el mundo. Este fenómeno sin dudas está vinculado al propio uso de los antibióticos y sobre todo al uso inapropiado de los mismos. Pero también se cree que contribuye el uso y sobreuso de antibióticos en los animales.  Los alimentos pueden ser fuente de microrganismos resistentes para los humanos cuando se ingiere carne mal cocida que los contiene. La transmisión a los humanos también puede provenir del ganado, al mantener contacto estrecho con el mismo.

Cuando una persona con  una enfermedad infecciosa es tratada con antibióticos a los cuales la bacteria causante es resistente, no va a mejorar, e incluso es muy posible que se agrave. Como resultado de esto, la enfermedad puede durar más tiempo, ser más seria o incluso fatal y el tratamiento será más costoso. El uso imprudente de antibióticos tanto en humanos como en animales favorece la aparición de microrganismos resistentes

El uso de antibióticos en los animales puede favorecer la selección de  bacterias resistentes. Los antibióticos se usan  en los animales para tratar a aquellos que están enfermos, para prevenir enfermedades durante períodos en los cuales son susceptibles a las infecciones y en algunos países incluso se agregan a  los alimentos para promover el crecimiento (uso prohibido en múltiples países). Estudios realizados en los años cincuenta habían mostrado que los animales que ingerían bajas dosis de antibióticos ganaban más peso que los demás; aunque no se sabía exactamente porque sucedía esto. Pero cuando se administran antibióticos  a gran cantidad de animales, durante períodos prolongados de tiempo  aumentan  las probabilidades de seleccionar bacterias resistentes que luego pueden transmitirse a los humanos.

Es por ello que la Organización Mundial de la Salud (OMS) determinó que administrar antibióticos en los alimentos del ganado no era una práctica segura. Otros organismos regulatorios regionales o nacionales como la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos y la European Medicines Agency (EMEA) de Europa han hecho recomendaciones para el uso veterinario de los antibióticos para minimizar el riesgo para los humanos y  a su vez disponer de antibióticos útiles en los animales. Recordemos que la presencia de bacterias resistentes en los animales también dificulta su tratamiento cuando se enferman

 La mayoría de los antibióticos que se utilizan en los animales son de las mismas clases de los que se utilizan en los humanos. Dado que las clases de antibióticos son similares, las bacterias resistentes a los antibióticos usados para  animales también lo serán a los antibióticos usados para humanos.

Otro riego posible para la salud es la ingesta de residuos de antibióticos en los alimentos. Estos pueden ocasionar  toxicidad o dar alergia a los individuos alérgicos.

La  terapia antirretroviral no cura pero es altamente efectiva. Un estudio reciente realizado en Uruguay detectó incremento de las internaciones y esfuerzos encomiables que no logran aproximarnos a los niveles óptimos internacionalmente requeridos. Se impone detectar las causas y corregirlas.

“Cero nuevas infecciones al año, cero discriminación y cero muertes relacionadas al SIDA’’: ese es el ambicioso objetivo que propone ONUSIDA para el 2015. El tratamiento con medicamentos antivirales, llamado terapia antirretroviral altamente efectiva, si bien no logra curar el VIH hace que esta enfermedad sea controlable, que mejoren las defensas y no se observen las infecciones y cánceres que aparecen como consecuencia de la infección por el virus. Además al bajar la cantidad de virus en la sangre (carga viral) disminuye la transmisión del virus a sus parejas.

Por todo esto, se está viendo en el mundo una disminución de las enfermedades infecciosas y cánceres en las personas viviendo con VIH que toman terapia antirretroviral y se espera que comiencen a aumentar en ellos las enfermedades cardiovasculares y las asociadas al envejecimiento como sucede con  el resto de la población.

¿Qué sucede en Uruguay? En nuestro país toda la población tiene acceso a la medicación antirretroviral, por lo que sería esperable que en nuestro país se viera ese cambio tan favorable en las personas que viven con VIH.

Sin embargo la situación que encontramos en los pacientes internados dista mucho de esa realidad. En un trabajo que realizamos en el Hospital Pasteur y por el cual nos fue entregado un premio por trabajo libre en el 40 Congreso Nacional de Medicina Interna, encontramos que en dicho hospital, seguramente representativo de lo que sucede en la Salud Pública,  no se ha dado el cambio epidemiológico que se espera luego de  la introducción de la terapia antirretroviral altamente efectiva.

Con el fin de conocer el problema al que nos enfrentamos los médicos que asistimos pacientes internados y como brindarles una mejor asistencia,  estudiamos las características y la calidad de asistencia brindada a los  pacientes VIH que estuvieron internados en el período enero 2008 a enero 2011.  La mayoría de los pacientes internados sabían que eran  VIH positivos  desde largo tiempo, con un promedio de aproximadamente 5 años de diagnosticados. Setenta y cinco por ciento de ellos estaba ya en estadio SIDA; es decir en un estado avanzado de la enfermedad.  Sin embargo sólo 19 % estaban recibiendo tratamiento antirretroviral.

Es decir que a pesar que estos enfermos ya habían sido captados por el sistema de salud, por algún motivo no recibieron el tratamiento que requerían, que ha demostrado reducir la enfermedad y la muerte y también el contagio a otras personas. El trabajo, no pudo distinguir la causa de esto, si es debido a las características de vulnerabilidad de los pacientes como la falta de trabajo, educación, etc. que los lleva a no adherir  al tratamiento o por  fallas  en el sistema sanitario en retenerlos. Tampoco se analizaron a todas aquellas personas viviendo con VIH que se asisten en policlínica, que reciben tratamiento y que en consecuencia gozan de buena salud. Pero de todos modos este trabajo muestra un problema a resolver por el sistema para lograr captar y mantener asistidos a las personas viviendo con VIH, con lo cual seguramente se hubieran evitado la mayoría de esas internaciones.

Los pacientes ingresan principalmente por enfermedades infecciosas  y especialmente aquellas que aparecen en personas inmunodeprimidas,  por lo que no se constata el cambio epidemiológico esperable en esta era de tratamiento antirretroviral altamente efectiva.

Así mismo encontramos algunas fallas a corregir en la asistencia durante la internación. Lo cual servirá como base y para promover mejoras en la calidad de asistencia que ya se están implementando.

Consultamos sobre este tema a la Dra. Susana Cabrera, Directora del Programa ITS SIDA del Ministerio de Salud Pública quien explicó que si bien se debe reforzar al sistema de salud para lograr una óptima asistencia de las personas viviendo con VIH, la respuesta debe ser multisectorial, los problemas sociales son también muy importantes.  Estas dificultades son motivo de análisis en varios países. Recientemente en una reunión llevada a cabo en Buenos Aires  el Dr. Montaner dio un concepto clave  que  llama la “competencia de prioridades” cuando una persona con VIH no tiene  trabajo, no tiene vivienda, tiene que alimentar a 8 hijos, etc. su enfermedad es una prioridad más pero no la más importante.

La Organización Mundial de la Salud y ONUSIDA plantean una iniciativa llamada Tratamiento 2.0  para responder a los desafíos financieros y técnicos que limitan el acceso universal al tratamiento antirretroviral.  La iniciativa busca estimular la innovación y mejorar la eficiencia y el impacto de los programas de atención y tratamiento del VIH, en particular en países con recursos limitados.

En esta iniciativa se plantean cinco  áreas de trabajo o pilares que  incluyen: 1. Optimizar los regímenes de medicamentos 2. Proporcionar herramientas de diagnóstico y monitoreo en el punto de atención 3. Reducir los costos 4. Adaptar la prestación de servicios 5. Movilizar a las comunidades.

Como se ve aquí tanto los servicios de salud como las comunidades deberían hacer sus máximos esfuerzos para aproximarnos a los objetivos propuestos  para el año 2015.

Una de cada diez muertes por cáncer de pulmón está relacionada con la exposición a sustancias cancerígenas  en el lugar de trabajo según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Otros  cánceres vinculados al ambiente de trabajo son el mesotelioma y el cáncer de vejiga.

El 19% del total de los cánceres son debidos a agentes cancerígenos presentes en el medio ambiente, incluyendo el ambiente laboral. La Organización Mundial de la Salud estima que se producen anualmente 1,3 millones de muertes vinculadas a la  exposición ambiental; siendo prevenibles  la mayoría de los riesgos por exposición laboral.

Hay 107 agentes y situaciones de exposición cancerígena para los humanos según el Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer (CIIC) de la OMS,   que incluyen todas las formas de asbestos (amianto), benceno, sílice, arsénico en el agua, cadmio, óxido de etileno, radiación ionizante como el   radón, radiación ultravioleta -incluidas las cabinas de bronceado-  producción de aluminio y carbón, industria del caucho,  fundición de hierro y acero, etc.

La contaminación del aire causó 165.000 muertes por cáncer de pulmón a nivel mundial en el año 2004. Se estima que las radiaciones ultravioletas causaron en 2002 unas 60.000 muertes por melanomas y otros tipos de cáncer de piel.

Amianto o asbesto  Es culpable de alrededor de la mitad de las muertes por cáncer profesional. Actualmente unos 125 millones de personas de todo el mundo están expuestas al amianto en su  trabajo.

El amianto o asbesto es un grupo de fibras minerales naturales compuesto por la serpentina fibrosa y por las variedades amfíbolas.  Son fibras de gran resistencia a la tracción, baja conductividad térmica y resistencia al ataque de sustancias químicas. Se usa para fabricar  tejas para techos, canalizaciones de agua, mantas ignífugas, rellenos para plásticos y embalajes de productos de uso médico, componentes de embragues, frenos, juntas de culatas y fieltros para  automóviles. Muchos países han reducido su utilización por los riesgos para la salud que determina. Sin embargo, debido al largo período de latencia entre la exposición al producto y la aparición de las enfermedades que ocasiona, estas  siguen  siendo frecuentes,  aún  en países donde se prohibió la utilización del amianto desde los años 90.

La exposición al amianto provoca distintas enfermedades, como cáncer de pulmón, mesotelioma (cáncer de la pleura que recubre al pulmón) y fibrosis pulmonar. La fibrosis pulmonar es una  alteración en el parénquima pulmonar que ocasionan dificultades para respirar.

La exposición se produce en el trabajo y también en el interior de las viviendas que utilizan amianto en su construcción. El mayor riesgo lo tienen quienes trabajan  en el transvase del amianto transportado en contenedores, su mezcla con otras materias primas y el corte en seco de productos que lo contienen.  La exposición también puede producirse en el trabajo de mantenimiento de vehículos automotores y en la construcción, dado que  muchos edificios todavía incluyen materiales fabricados con crisotilo friable y/o asbestos amfíbolos, por lo que en  reformas  y demoliciones se produce exposición al amianto. Si el trabajador fuma,  el riesgo de cáncer de pulmón es aún mayor.

La OMS recomienda abandonar el uso de todas las variedades de amianto; dado  que se carece de datos sobre el umbral del efecto carcinogénico del amianto y se observó  riesgo de desarrollar cáncer aún en poblaciones expuestas a niveles muy bajos. Los materiales que contienen amianto deberían aislarse  y no  realizar tareas que puedan alterar el estado de sus fibras. De ser indispensables estos trabajos, deben realizarse bajo estrictas medidas preventivas como el encapsulamiento, los procesamientos en seco, los sistemas de ventilación exhaustiva de los locales y la limpieza sistemática; que impidan la exposición al amianto. También es necesario utilizar equipos de protección como  respiradores especiales, gafas de seguridad, guantes y ropa de protección y prever instalaciones especiales para descontaminarlos.

Radón  Se lo reconoce como un importante factor de riesgo para el cáncer de pulmón. El radón es un gas radioactivo de origen natural,  inodoro, incoloro e insípido que se produce por la desintegración radioactiva natural del uranio presente en las rocas y el suelo.  Al respirar las partículas se depositan en los pulmones.

Por lo común, las concentraciones de radón son más altas en los interiores que al aire libre. Se han observado efectos adversos del radón en  la salud de los mineros del uranio, pero estudios realizados en Europa, Estados Unidos, Canadá y China han confirmado que las concentraciones más bajas de radón, como las que puede haber en las viviendas, también son un importante factor contribuyente en la aparición de cánceres pulmonares en todo el mundo.

La concentración del radón en las casas depende de la cantidad de uranio que contienen las rocas y el terreno subyacentes, intercambio del aire entre el interior y el exterior, que depende del tipo de construcción de la casa, los hábitos de ventilación de los moradores y el sellado de las ventanas. El radón alcanza concentraciones más elevadas en los sótanos, bodegas y zonas en contacto directo con el terreno. Para disminuir la concentración de radón en interiores es importante ventilar los ambientes.

Según un artículo de investigación publicado recientemente  en la revista médica Stroke, el optimismo reduce el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular o ataque cerebral en los adultos mayores.  Por lo contrario, sentimientos negativos como la ansiedad, la depresión y el pesimismo  lo favorecen.

Hay creciente evidencia que una actitud positiva reduce el riesgo de afecciones cardiovasculares. Estudio previos mostraron como la actitud positiva reduce el riesgo de sufrir un infarto al corazón, enfermedad y muerte de causa cardíaca.

En este estudio, los autores analizaron los datos de 6.044 hombres y mujeres mayores de 50 años, que al inicio del estudio, no habían sufrido ningún accidente cerebrovascular.  Usaron datos del “ Health and Retirement Study”, un estudio representativo de los adultos mayores de 50 años de Estados Unidos, que fueron evaluados durante un período de dos años. Encontraron que  cada aumento de una unidad en la puntuación de optimismo reducía el riesgo de accidente cerebrovascular  en alrededor de un 9%. Los investigadores también ajustaron los resultados para otros factores como el tabaquismo, el consumo de alcohol, raza, sexo, estado civil, presión arterial, enfermedades crónicas, enfermedad mental, índice de masa corporal y nivel de actividad física. Encontraron  que la asociación entre el optimismo y el menor riesgo seguía observándose.

Los autores consideran que el optimismo puede proteger la salud de distintas maneras. Posiblemente las personas optimistas llevan estilos de vida más saludables que minimizan los riesgos y mejoran la salud y el bienestar. Por ejemplo pacientes que participan de programas de rehabilitación cardíaca y son optimistas posiblemente cumplan de mejor manera con el ejercicio, disminución de peso, etc.

En Uruguay se estima que hay más de 4000 personas VIH positivas que desconocen su situación. Quienes no saben que están infectados por el virus  VIH son los que contribuyen mayormente al contagio. Además están expuestos a todas las complicaciones que acontecen cuando no se trata  la enfermedad.

En nuestro país se han notificado más de 13.000 personas viviendo con infección VIH – SIDA al año 2010, pero se presume que hay varios miles más.  El acceso universal a los tests diagnósticos es un derecho de todos y es una herramienta fundamental para la prevención y tratamiento precoz y adecuado.

Saber que se está infectado, es decir que se es VIH positivo,  permite modificar conductas de riesgo para reducir la transmisión y además permite comenzar el tratamiento en el momento más oportuno y  lograr los mejores resultados .

El VIH-SIDA es actualmente una enfermedad  tratable y controlable en la gran mayoría de los casos en que se realiza un diagnóstico precoz. La expectativa de vida hoy se mide en décadas y no en meses o años. El diagnóstico tardío es el factor que más contribuye a la enfermedad y muerte de las Personas que Viven con VIH-SIDA (PPVS).

El diagnóstico precoz una herramienta fundamental para evitar muertes y prevenir enfermedades oportunistas y eventuales secuelas invalidantes. Es por esto que las organizaciones internacionales promueven el acceso universal al diagnóstico.

¿Qué se considera diagnóstico precoz?  Es cuando se diagnostica a personas que aún no tienen síntomas, que aparentan estar sanas y que aún tienen buenas defensas.

El virus va atacando las células de defensa de nuestro sistema inmunológico, llamadas linfocitos CD4. Cuanto mayor es el conteo de estos linfocitos en sangre (población linfocitaria)  mejor están las defensas. Cuando caen por debajo de 200 CD4/mm3 se dice que el paciente está en estadío SIDA. Es en ese momento en que pueden acaecer infecciones más importantes y cánceres.

En nuestro país el diagnóstico de VIH-SIDA es tardío, casi la mitad de las personas se diagnostican cuando aparecen los síntomas del SIDA.

Desde que una persona adquiere la infección por VIH hasta que aparecen los síntomas de SIDA transcurren entre 8 y 10 años. Durante todo este tiempo, sí la persona desconoce que es positiva y  continúa con prácticas sexuales sin uso del condón, seguirá transmitiendo la infección.

Además el mayor beneficio del Tratamiento Antirretroviral (medicamentos antivirales para combatir al virus)  se observa cuando  se comienza tempranamente, logrando una recuperación inmunológica completa y sostenida.

Jornadas de promoción del diagnóstico

El Programa Nacional de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS/VIH-SIDA) del Ministerio de Salud Pública, la Facultad de Medicina de la Universidad de la República y ONUSIDA invitan a la población a participar de las Primeras  Jornadas de Promoción del diagnóstico de VIH, a través de la realización gratuita del test rápido de VIH a quienes se acerquen libremente, cualquiera sea su cobertura de salud (pública o privada).

Estas jornadas se llevarán a cabo los días 28 y 29 de julio, en el marco de la conmemoración del “Día Nacional del VIH-SIDA”.

La realización del test rápido del VIH es 99,9% segura. Es simple y rápido: se realiza un pinchazo en un dedo y se analiza una gota de sangre y en sólo 20 minutos está el resultado.

Los objetivos de estas jornadas son: sensibilizar a la población y a los equipos de salud en la temática del VIH, promover el acceso universal al diagnóstico de VIH, contribuir a la reducción del estigma y la discriminación vinculados al VIH-SIDA  y contribuir en la formación de recursos humanos en el área de la salud en el diagnóstico rápido de VIH y en la consejería que debe necesariamente acompañar al test.
¿Dónde se realizarán? El 28 de julio, de 10:00 a 22:00 quienes deseen informase respecto al VIH y y/o realizarse el test diagnóstico podrán hacerlo, gratuitamente, en los siguientes lugares:
• Hospital de Clínicas.
• Hospital Pasteur.
• Hospital Español.
• Hospital Saint Bois.
• Sindicato Médico del Uruguay (Bvar. Artigas 1565).

El 29 de julio, durante todo el día, podrán hacerlo, gratuitamente, en los siguientes lugares:
• Hospital de Clínicas.
• Policlínicas de la Intendencia Municipal de Montevideo.
• Centros de Salud en múltiples localidades del interior del país.

            Destacamos que el resultado del test será absolutamente confidencial y que se brindará además consejería de ser negativo o positivo. Los profesionales que participarán de las jornadas tienen amplia experiencia y además fueron capacitados previamente en varias jornadas-talleres.
 

El éxito alcanzado en la vacunación de los niños no ha sido emulado en los adolescentes y adultos; las tasas de vacunación suelen ser peores  y las oportunidades perdidas de vacunación son comunes.

 En un trabajo de investigación que realizamos en el hospital Pasteur y que presentamos en el  Congreso de Medicina Interna 2010 y en el XV Congreso Panamericano de Infectología 2011, encontramos que la mayoría de los adultos internados en el hospital  tenían indicación de estar vacunados contra la gripe (80,8%) y el neumococo (88,5%), más del 70% de esos pacientes  había visto médico en policlínica al menos 6 veces durante el último año o habían estado   internados en los últimos dos años, sin embargo  muy pocos de los que requerían las vacunas estaban vacunados. Solamente el 15,5% de los que requerían la vacuna de la gripe y el 6,1% de los que requerían la vacuna antineumocóccica estaban vacunados. Lo más preocupante del trabajo fue que el 86,8% de los que requerían vacuna antineumocóccica y no estaban vacunados  referían que no se la habían dado porque los médicos no se la habían aconsejado y  el 68 % de los que requerían la vacuna antigripal hablaban de la misma causa. Los restantes pacientes alegaban  miedo a efectos adversos, “nunca me enfermo”, falta de stock al momento de intentar vacunarse, etc. Además la mayoría de los pacientes no vacunados aceptarían vacunarse antes del alta.

Importancia de la vacunación La gripe y la enfermedad neumocóccica (neumonía, meningitis, etc) son causa de elevada enfermedad y mortalidad en los adultos mayores y personas con enfermedades crónicas como diabetes, asma, enfermedades cardíacas y respiratorias, etc. La vacuna de la gripe o influenza previene la enfermedad en un 70 a 90% en los adultos menores de 65 años y en un 58% de los mayores, evitando la muerte en 50 a 78%. Mientras que la vacuna antineumocóccica disminuye la enfermedad neumocóccica invasiva en un 50 a 80%.

¿Qué sucede en otros países? Este problema no es único de Uruguay, diversos estudios han analizado las tasas de vacunación y las oportunidades perdidas de vacunación en adultos para influenza, neumococo.  En un trabajo realizado en Australia, se analizaron las oportunidades perdidas de vacunación con vacuna influenza y antineumocóccica  entre 4772 pacientes de 65 años o más internados en hospitales. De los pacientes no vacunados con vacuna antigripal en el último año, 1110 de 1115 pacientes (99,6%) habían visitado a un doctor previamente o el mismo hospital en el último año. Para los no vacunados con la antineumocóccica en los últimos 5 años, 1809 de 1813 (99,8%) habían visitado un doctor o el mismo hospital en el último año y 71% habían tenido una internación previa en el mismo hospital en los últimos 5 años. Es decir que habiendo tenido la oportunidad de ser aconsejados y vacunados tanto en consultas en policlínica  como durante internaciones, no habían recibido las vacunas recomendadas. Datos similares surgen de grandes estudios en Estados Unidos y otros países.

¿Por qué los adultos no se vacunan?

Son varias las barreras que se interponen a una adecuada cobertura vacunal de los adolescentes y adultos:

-         Problemas con el acceso a las vacunas: no disponibilidad de la vacuna al momento de la indicación, largas esperas para ser vacunados, costos elevados. En Uruguay ambas vacunas están disponibles y son gratuitas durante un período al año para las personas que las necesitan

^-           Problemas con la consejería: adolescentes y adultos por lo general no hacen consultas de control, preventivas, en consultorio. Esto  dificulta la promoción de la salud y la promoción de las vacunas. Sobre todo con las nuevas vacunas que se han ido incorporando para los adolescentes y adultos

-         Falta de conocimiento y falsos conceptos del personal de salud, pacientes y padres acerca de la severidad de las enfermedades que se pretenden prevenir, seguridad de las vacunas, recomendaciones actuales, contraindicaciones y precauciones válidas, efectos adversos de las vacunas. Bajas coberturas vacunales pueden reflejar las creencias de pacientes y médicos, que dichas vacunas no son efectivas, miedos sobre los efectos adversos y desconocimiento en la forma de acceder a las mismas.

-         No administrar  vacunas en forma simultánea. Es posible administrar la mayoría de las vacunas en forma simultánea

-         No administrar las vacunas si el paciente presenta enfermedad leve al momento de concurrir a vacunarse

Para lograr los estándares en vacunación de los adultos es necesario que las vacunas estén disponibles y que las barreras para recibirlas  sean minimizadas. Es fundamental que los médicos estén familiarizados con las indicaciones y contraindicaciones de las vacunas en los adultos y lo incorporen a su actuación.

Es un test sencillo, accesible y barato que no requiere ninguna preparación previa; sólo llevar una muestra de materia fecal al laboratorio. En Uruguay hacer este test de screening o tamizaje a la población es una de las metas asistenciales que se han planteado.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               

OPORTUNIDAD DE PREVENIR

En la  gran mayoría de los casos aparecen primero  pólipos, que son lesiones benignas, sobreelevadas en el colon. Por lo general estas lesiones demoran cerca de diez años en transformarse en malignas; por lo que hay un plazo muy prolongado para detectar estos pólipos, extirparlos y evitar la enfermedad.

Los pólipos y el cáncer de colon y recto temprano  no suelen dar síntomas; por lo que la forma de detectarlos es con pruebas de detección aunque se esté asintomático. Las pruebas para detectar lesiones premalignas o malignas del colon se recomiendan en general para hombres y mujeres a partir de los 50 años; dado que a partir de esa edad el cáncer es más frecuente. Pero el riesgo de tener cáncer puede ser mayor del habitual en individuos que hayan tenido pólipos o cáncer colorrectal o que tengan familiares con estas enfermedades. También en personas con enfermedad inflamatoria intestinal o algún síndrome genético. En estos casos las pruebas de detección deben iniciarse más tempranamente.

PRUEBAS DE DETECCIÓN

Hay varias pruebas que sirven para detectar lesiones premalignas y malignas: la búsqueda de sangre oculta en materia fecal (fecatest u otros tests similares), rectosigmoidoscopía, fibrocolonoscopia,  etc. Se pueden usar uno o varias técnicas para el tamizaje de las poblaciones.

Discuta con su médico cual es la mejor opción para usted. Su médico tendrá en cuenta sus factores de riesgo y si tiene o no síntomas para decidir cuando y con que prueba de detección estudiarlo y seguirlo.

Test de sangre oculta La detección de sangre oculta en materia fecal es la base para programas de despistaje de esta enfermedad; aplicable a personas  asintomáticas a partir de los 45 – 50 años. En Uruguay se ha implementado el fecatest como obligatorio a partir de los 45 años dentro de las metas asistenciales.      

El test inmunológico pone en evidencia sangrados ocultos, es sencillo, no requiere dieta previa y no es invasivo. Debe realizarse anualmente. Sólo se requiere una muestra de materia fecal. Si es positivo se debe realizar una colonoscopía para completar el diagnóstico y si se encuentran pólipos resecarlos.

Colonoscopía Este estudio consiste en introducir un fibroscopio, que es un tubo flexible, por el recto y ver a través del mismo todo el colon. Si aparecen pólipos se pueden resecar. Es decir que en muchos casos esta prueba es diagnóstica y terapéutica.

El inconveniente es que precisa una dieta y preparación previas con laxante y es invasiva, pudiendo ser algo molesta. Se puede realizar como complemento de otras técnicas o como prueba de tamizaje única. La frecuencia con que cada paciente requiere esta prueba lo determina el médico tratante de acuerdo a la situación de cada paciente y el motivo por el cual se la realizó; pero por lo general para pacientes asintomáticos se realiza cada 10 años. Si aparecen pólipos o cáncer se realizará más frecuentemente luego.

Infórmese y consulte a su médico. El cáncer de colon  se puede prevenir. Las pruebas de detección del cáncer de colon salvan vidas.